กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าข้าม

ที่ 05/2567
วันที่ 25 มกราคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าข้าม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าข้าม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการท่าข้ามใส่ใจพัฒนาการเด็กปฐมวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านท่าข้าม จำนวน 3,430.00 บาท (สามพันสี่ร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านท่าข้าม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,430.00 บาท (สามพันสี่ร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวลัคนา พรมทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ กุยุคำ
)
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการเเทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขเเละสิ่งเเวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 89,294.49 บาท (แปดหมื่นเก้าพันสองร้อยเก้าสิบสี่บาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ สันติเพชรเจ้าพนักงานพัสดุชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,430.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุปผา กาหยีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าข้าม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,430.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สุริยะ แก้วทองประคำปลัดเทศบาลตำบลท่าข้าม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,430.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพรพรรณ รัตนพฤกษ์พันธ์นายกเทศมนตรีตำบลท่าข้าม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,430.00 บาท (สามพันสี่ร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านท่าข้าม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาทุ่งยาว บัญชีเลขที่ 014572618302
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพรพรรณ รัตนพฤกษ์พันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลท่าข้าม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอำพร คดีพิศาล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการจัดเก็บรายได้ชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,430.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,430.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุปผา กาหยีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน