กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองตากใบ

ที่ 7/2561
วันที่ 15 ธันวาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตากใบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองตากใบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ท้องถิ่นบูรณาการ ร่วมส่งเสริมการฟื้นฟูสมรรถภาพเด็กพิการ ในเทศบาล เมืองตากใบ จังหวัดนราธิวาส ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงานจิตเวชและสุขภาพจิตโรงพยาบาลตากใบ จำนวน 153,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงานจิตเวชและสุขภาพจิตโรงพยาบาลตากใบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 153,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงงานบัตรประกันสุขภาพ รพ. ตากใบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอรัณย์ อารอมะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,021,097.21 บาท (สามล้านสองหมื่นหนึ่งพันเก้าสิบเจ็ดบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมัลวาซี ศิริฮาซันผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 153,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุเพียงพิศ แดงเตี้ยผู้อำนวยการกองคลังเทศบาลเมืองตากใบ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตากใบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 153,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ ดาบเงินรองปลัดเทศบาลเมืองตากใบรักษาราชการแทนปลัดเทศบาลเมืองตากใบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 153,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนูซันตาราแวดือราแมนายก เทศมนตรีเมืองตากใบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค ๑๒๓๖๘๙๕๔
ลงวันที่ 15 ธันวาคม 2560
จำนวนเงิน 153,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงงานบัตรประกันสุขภาพ รพ. ตากใบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 010552780092
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนูซันตารา แวดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองตากใบ

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวภา วัฒนชนม์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลเมืองตากใบ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 153,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 153,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอซียาตี เจ๊ะมุนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน