กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ในควน

ที่ 67-L1507-02-20
วันที่ 26 ธันวาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลในควน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ในควน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กและเยาวชนลดเสี่ยงหลีกเลี่ยงบุหรี่ สุรา และยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชน ตำบลในควน จำนวน 19,032.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชน ตำบลในควน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,032.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายจิรายุ สัตถาผล ,นายภูรีภัสร์ เดชอรัญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปัทมา พิชัยรัตน์
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 530,177.91 บาท (ห้าแสนสามหมื่นหนึ่งร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา ศรีเพ็ชรนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,032.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา ศรีเพ็ชรนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลในควน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,032.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจตพล ศรมณีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลในควน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,032.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทรงศักดิ์ สังขาวนายกองค์การบริหารส่วนตำบลในควน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,032.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชน ตำบลในควน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาย่านตาขาว บัญชีเลขที่ 011572532396
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทรงศักดิ์ สังขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลในควน

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา ศรีเพ็ชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,032.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจิรายุ สัตถาผล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายภูรีภัสร์ เดชอรัญ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,032.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา ศรีเพ็ชรนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน