กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขากอบ

ที่ 67/L1526-1-03
วันที่ 15 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วตำบลเขากอบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขากอบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองและประเมินมะเร็งลำไส้ประชาชนในพื้นที่ รพสต.บ้านหนองปรือ ต.เขากอบ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองปรือ จำนวน 12,391.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองปรือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,391.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางปาริฉัตร น้อยนาฎ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเอกวัฒน์ นุมาศ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 611,062.85 บาท (หกแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกสิบสองบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางศันสิธร จงการผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,391.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศันสิธร จงการผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วตำบลเขากอบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,391.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนุรักษ์ บัวตูมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขากอบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,391.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาคริต ช่วยบำรุงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขากอบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 42024376
ลงวันที่ 21 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 12,391.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองปรือ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013572930998
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชาคริต ช่วยบำรุง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขากอบ

ลงชื่อ
 
(
นายเอกวัฒน์ นุมาศ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,391.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,391.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศันสิธร จงการผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน