กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองใหญ่

ที่ 2/2567
วันที่ 14 มีนาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองใหญ่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลคลองใหญ่ จำนวน 91,231.00 บาท (เก้าหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสามสิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลคลองใหญ่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,250.00 บาท (สามพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสิริกันยา ทองรักษ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริกันยา ทองรักษ์
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 74,625.06 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหกร้อยยี่สิบห้าบาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอภิรักษ์ รบบานาหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชรี นมรักษ์รองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสถิตย์ เคว็จดำปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสงบ หน๊งมาปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33236706
ลงวันที่ 14 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 3,250.00 บาท (สามพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสิริกันยา ทองรักษ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาแม่ขรี บัญชีเลขที่ 013452944592
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสถิตย์ เคว็จดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล

ลงชื่อ
 
(
นายอภิรักษ์ รบบานา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริกันยา ทองรักษ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริกันยา ทองรักษ์เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน