กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.โฆษิต

ที่ 21/2567
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.โฆษิต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผู้สูงวัย ใส่ใจสุขภาพจิต พิชิตโรคซึมเศร้า (ตามวิธีพุทธ) ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ หมู่ที่ 2 ตำบลโฆษิต จำนวน 65,170.00 บาท (หกหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ หมู่ที่ 2 ตำบลโฆษิต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 65,170.00 บาท (หกหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางแต๋ว จันเอิบ,นางสาวอุไร แรกสกุล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกรวิทย์ พรหมพูล
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 208,817.43 บาท (สองแสนแปดพันแปดร้อยสิบเจ็ดบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประดับ แดงนำหัวหน้าสำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 65,170.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิรันดร์ เจะเตะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 65,170.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำนวย ทองจินดาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 65,170.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอันนัศร์ บินมาลิกนายกองค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 65,170.00 บาท (หกหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุ หมู่ที่ 2 ตำบลโฆษิต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010552810962
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอันนัศร์ บินมาลิก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต

ลงชื่อ
 
(
นายกรวิทย์ พรหมพูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 65,170.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 65,170.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนิตธิยา ทองบุญชุมนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน