กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตรัง

ที่ 67-L3002-02-03
วันที่ 28 ธันวาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพของเด็กและเยาวชนตำบลตรัง (ขยับกาย สบายชีวี ด้วยการเต้นแอโรบิค) ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลตรัง จำนวน 50,400.00 บาท (ห้าหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลตรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,400.00 บาท (ห้าหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอามีรา สือแต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารียา เหมรา
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 94,524.91 บาท (เก้าหมื่นสี่พันห้าร้อยยี่สิบสี่บาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเปรมฤทัย จันทร์อักษรเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุธรรม พรหมศิรินักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง /ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุธรรม พรหมศิรินักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ตรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอมือลี วาแม็ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 50,400.00 บาท (ห้าหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลตรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112639780
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอมือลี วาแม็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสุธรรม พรหมศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง /ผู้ได้รับมอบหมาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุธรรม พรหมศิรินักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง /ผู้ได้รับมอบหมาย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน