รหัสโครงการ 67-L3038-04-01
สัญญาเลขที่ 09/2567
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
งวดโครงการ ตั้งแต่ 28 ธันวาคม 2566 ถึง 19 มีนาคม 2567
งวดรายงาน ตั้งแต่ ถึง
ชื่อโครงการ โครงการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลตอหลัง ประจำปี 2567
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | |
|---|---|
| 1) | จัดประชุมคณะกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 1 |
| 2) | จัดประชุมคณะอนุกรรมการกลั่นกรองโครงการ ครั้งที่ 1 |
| 3) | จัดประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง (LTC) ครั้งที่ 1 |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้
(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = บาท 2) เงินรับประจำงวด 1 = บาท 3) ดอกเบี้ย = บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = บาท |
1) เงินสดในมือ = บาท 2) เงินสดในบัญชี = บาท |
|
| รวมรายรับ (1) = 12,000.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 12,000.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) 0.00 บาท |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน บาทลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นายชัยวุฒิ คงมณี )
เพื่อดำเนินกิจกรรมหลัก ดังต่อไปนี้
- จัดประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง (LTC) ครั้งที่ 1 (26 ม.ค. 2567)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นายชัยวุฒิ คงมณี )
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )