กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ทอม

ที่ 1/2567
วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ทอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ทอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โรงเรียนปลอดลูกน้ำยุงลาย ห่างไกลไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดนารังนก จำนวน 7,338.00 บาท (เจ็ดพันสามร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดนารังนก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,338.00 บาท (เจ็ดพันสามร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายทนงศักดิ์ พอดี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุวรรณ ล่องแก้ว
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 142,755.31 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบห้าบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายทรงศักดิ์ บุญที่สุดหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,338.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกฤษณา ทวีกายุจันทร์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ทอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,338.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิกร จุลนวลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ทอม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,338.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกษม ธรรมชาตินายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ทอม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,338.00 บาท (เจ็ดพันสามร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดนารังนก(เงินอุดหนุนอื่น)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาบางกล่ำ บัญชีเลขที่ 010342733589
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกษม ธรรมชาติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ทอม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุวรรณ ล่องแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,338.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,338.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกฤษณา ทวีกายุจันทร์นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน