กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าช้าง

ที่ 014/2567
วันที่ 16 มกราคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลท่าช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ขยับจิตพิชิตกายแข็งแรง ด้วยกิจกรรมทางกาย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนส่งเสริมศาสนา จำนวน 15,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนส่งเสริมศาสนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนส่งเสริมศาสนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลศิริ ศิริสงคราม
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,065,142.89 บาท (หนึ่งล้านหกหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยสี่สิบสองบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจมาพร เพชรกาญจน์นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิษา พรมบุญแก้วนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลท่าช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเธียรเมฆ ทัลวัลลิ์ปลัดเทศบาลตำบลท่าช้าง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิทยา ทิพย์มณีนายกเทศมนตรีตำบลท่าช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนส่งเสริมศาสนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบางกล่ำ บัญชีเลขที่ 010342719636
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิทยา ทิพย์มณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลท่าช้าง

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลศิริ ศิริสงคราม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจมาพร เพชรกาญจน์นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน