กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพ เทศบาลตำบลแหลมโตนด

ที่ 17/2567
วันที่ 11 มีนาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแหลมโตนด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพ เทศบาลตำบลแหลมโตนด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดแหลมโตนดปลอดโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดแหลมโตนด จำนวน 4,564.00 บาท (สี่พันห้าร้อยหกสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดแหลมโตนด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,564.00 บาท (สี่พันห้าร้อยหกสิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวาสนา บุญเรืองขาว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชัชฎาภรณ์ สุขแก้ว
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 177,264.55 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันสองร้อยหกสิบสี่บาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวาสนา ศรีเพชรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,564.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวาสนา ศรีเพชรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแหลมโตนด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,564.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิพย์วรรณ วรรณะปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,564.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายองอาจ รักใหม่นายกเทศมนตรีตำบลแหลมโตนด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,564.00 บาท (สี่พันห้าร้อยหกสิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดแหลมโตนด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส. สาขา ควนขนุน บัญชีเลขที่ 012452649722
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายองอาจ รักใหม่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลแหลมโตนด

ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด ชมเชย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองช่าง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,564.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,564.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณา สงขาวผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน