กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เรียง

ที่ 01/2567
วันที่ 5 มกราคม 2567

เรียน ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล.เรียง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เรียง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ปัญหาสุขภาพและป้องกันโรคที่เกิดจากภัยพิบัติน้ำท่วมพื้นที่ตำบลเรียง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเรียง จำนวน 93,525.00 บาท (เก้าหมื่นสามพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเรียง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 93,525.00 บาท (เก้าหมื่นสามพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอรไท ทองงาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรไท ทองงาม
)
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 10,895.37 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยเก้าสิบห้าบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายปรีดี ปัตตานีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 93,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปรีดี ปัตตานีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล.เรียง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 93,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรไท ทองงามหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 93,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสะลี มะลีประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 93,525.00 บาท (เก้าหมื่นสามพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลเรียง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะสะลี มะลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรไท ทองงาม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้านักปลัด รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเรียง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 93,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 93,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปรีดี ปัตตานีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน