กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พังลา

ที่ 006/2567
วันที่ 18 มกราคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลพังลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พังลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก หมู่ที่ 7 บ้านม่วงก็อง ตำบลพังลา อำเภอสะเดา จังหวัดสงขลา ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลม่วงก็อง จำนวน 133,020.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสามพันยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลม่วงก็อง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 133,020.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสามพันยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางพัทธกัญจน์ เพ็ชร์บูรณ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. ศักดิ์ชัย อุไรรัตน์
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 79,143.77 บาท (เจ็ดหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยสี่สิบสามบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนันท์นภัส พรหมเอียดผู้อำนวยการกองการศึกษา ศาสนา วัฒนธรรม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 133,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยนุช ปาชะโนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลพังลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 133,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. ศักดิ์ชัย อุไรรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพังลา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 133,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิจิตร์รักษ์ มุสิกราษฎร์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลพังลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 133,020.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสามพันยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลม่วงก็อง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาคลองแงะ บัญชีเลขที่ 196-2-43784-8
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวิจิตร์รักษ์ มุสิกราษฎร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลพังลา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยนุช ปาชะโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 133,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพันธกัญจน์ เพ็ชร์บูรณ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 133,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยนุช ปาชะโนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน