กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหอยโข่ง

ที่ 1/2567
วันที่ 10 มกราคม 2567

เรียน นายก อบต.คลองหอยโข่ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหอยโข่ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนบำบัดยาเสพติดปี 2567 (CBTx) อำเภอคลองหอยโข่ง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลคลองหอยโข่ง จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลคลองหอยโข่ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลคลองหอยโข่ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศิวกรแก้วลอย
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.คลองหอยโข่ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 323,750.50 บาท (สามแสนสองหมื่นสามพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นส.อุสญาภรคันทะชาผู้ช่วยเลขานุการฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายจิรัชปวิธ โสบุญหัวหน้าส่วนการคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.คลองหอยโข่ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรดาศา ศรีสุขกุลภัคปลัดอบต.คลองหอยโข่ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภาษิต สุขสันต์นายกอบต.คลองหอยโข่ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลคลองหอยโข่ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 019862849094
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายภาษิต สุขสันต์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกอบต.คลองหอยโข่ง

ลงชื่อ
 
(
นายศิวกรแก้วลอย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายภาษิต สุขสันต์ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.คลองหอยโข่ง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน