กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาเมืองเพชร

ที่ 67-L1523-1-10
วันที่ 10 มกราคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาเมืองเพชร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาเมืองเพชร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพิชิตภัยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เฝ้าระวังกลุ่มสงสัยป่วย (Home BP) และกลุ่มเสี่ยงสูงเบาหวาน (Pre-DM) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเขาเพดาน จำนวน 70,065.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเขาเพดาน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 70,065.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอิษยา ศรีชูชาติ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิมาโสะสะ
)
รองปลัดเทศบาลตำบลนาเมืองเพชร
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 174,670.03 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสี่พันหกร้อยเจ็ดสิบบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิมาโสะสะกรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 70,065.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกานตรัตน์มาเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาเมืองเพชร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 70,065.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์ทิพย์วินช้วนปลัดเทศบาลตำบลนาเมืองเพชร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 70,065.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสถียรแก้วงาม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 70,065.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเขาเพดาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสิเกา บัญชีเลขที่ 016572679350
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสถียรแก้วงาม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิมาโสะสะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลนาเมืองเพชร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 70,065.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 70,065.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิบูลย์ กลิ่นหอมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน