กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาตง

ที่ 67-
วันที่ 12 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมการออกกำลังกายของชาวบาตง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมคนรักบ้านเกิดตำบลบาตง จำนวน 10,116.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมคนรักบ้านเกิดตำบลบาตง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,116.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนาดียา สะนอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนาดีเร๊าะ ฮาเเว
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาตง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 235,626.88 บาท (สองแสนสามหมื่นห้าพันหกร้อยยี่สิบหกบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยามีล๊ะ ฮูลูสาเเละผู้ช่วยนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,116.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา หนูนะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,116.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนาดีเร๊าะ ฮาเเวรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาตง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,116.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิ เจ๊ะแน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,116.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมคนรักบ้านเกิดตำบลบาตง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารือเสาะ บัญชีเลขที่ 013552686270
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิ เจ๊ะแน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางนาดีเร๊าะ ฮาเเว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาตง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,116.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,116.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา หนูนะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน