กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีสาคร

ที่ 14/2567
วันที่ 12 มกราคม 2024

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลศรีสาคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีสาคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการบุหรี่ สุรา ภัยร้ายใกล้ตัว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลศรีสาคร จำนวน 7,500.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลศรีสาคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,500.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายประมวล ทองอินทราช จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอฟิด หะยีดือเระ
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 162,869.47 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นสองพันแปดร้อยหกสิบเก้าบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูร์ไรมา อับดุลลาเตะผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะกูมารูเด็ง ฮาเฮาะรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลศรีสาคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาลาวี ยูโซ๊ะปลัดเทศบาลตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมะรูซี เจ๊ะคอนายกเทศมนตรีตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24899048
ลงวันที่ 12 มกราคม 2024
จำนวนเงิน 7,500.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลศรีสาคร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาศรีสาคร บัญชีเลขที่ 013552683832
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมะรูซี เจ๊ะคอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลศรีสาคร

ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะกูมารูเด็ง ฮาเฮาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะกูมารูเด็ง ฮาเฮาะรองปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน