กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโละปุโย

ที่ 08/2567
วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก อบต.ปุโละปุโย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโละปุโย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการจัดการศพตามหลักสุขลักษณะลดการแพร่กระจายเชื้อโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมตาดีกาตำบลปุโละปุโย จำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมตาดีกาตำบลปุโละปุโย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมูฮัมหมัดเฟาซี มะเซ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกฤติยา ประถมปัทมะ
)
รองปลัด อบต.ปุโละปุโย รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 403,674.04 บาท (สี่แสนสามพันหกร้อยเจ็ดสิบสี่บาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโซเฟีย เจ๊ะปอนักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิภาวี สนิเหผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปุโละปุโย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอารีดี ปากบาราปลัด อบต.ปุโละปุโย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซานูซี วงศ์ปัตนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปุโละปุโย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมตาดีกา หมู่ที่ 4 ตำบลปุโละปุโย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส.สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 0820201721
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซานูซี วงศ์ปัตน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปุโละปุโย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกฤติยา ประถมปัทมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปุโละปุโย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัดเฟาซี มะเซ็ง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิภาวี สนิเหผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน