กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละแมะนา

ที่ 4/2567
วันที่ 24 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละแมะนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละแมะนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ปัญหาภาวะทุพโภชนาการนักเรียน โรงเรียนบ้านแลแวะ พ.ศ.2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านแลแวะ จำนวน 19,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านแลแวะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนาริสา หะยีนิแว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศุภวัฒน์ เจ๊ะแต
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 166,566.94 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นหกพันห้าร้อยหกสิบหกบาทเก้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิสรา จารงนักวิชาการเงินและบัญชีปฎิบัติการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิสรา จารงนักวิชาการเงินและบัญชีปฎิบัติการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละแมะนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภวัฒน์ เจ๊ะแตผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอามาลย์ ประทุมเทศผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม รักษาการปลัด อบต.
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 47530111
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านแลแวะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธ.ก.ส. สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112666197
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภวัฒน์ เจ๊ะแต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม รักษาการปลัด อบต.

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิสรา จารง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีปฎิบัติการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาริสา หะยีนิแว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายซอฟี ราเซะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิสรา จารงนักวิชาการเงินและบัญชีปฎิบัติการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน