กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุคิริน

ที่ 10/2567
วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสุคิริน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุคิริน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการประชาชนสุขศาลาพระราชทาน สุขภาพดี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สุขศาลาพระราชทาน โรงเรียนตำรวจตระเวนชายแดนบ้านลีนานนท์ จำนวน 41,978.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยเจ็ดสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สุขศาลาพระราชทาน โรงเรียนตำรวจตระเวนชายแดนบ้านลีนานนท์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 41,978.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยเจ็ดสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร.ต.ต.สยาม สุพิทักษ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทักษพร พูลศรี
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 290,077.54 บาท (สองแสนเก้าหมื่นเจ็ดสิบเจ็ดบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรวิวรรณ ชูชายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 41,978.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณภา ศิริรักษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสุคิริน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 41,978.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวรรณภา ศิริรักษ์ผู้อำนวยการกองคลังรักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุคิริน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 41,978.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจิตติพัฒน์ ปัทมินทร์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสุคิริน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33673171
ลงวันที่
จำนวนเงิน 41,978.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยเจ็ดสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ รร.ตชด.บ้านลีนานนท์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาแว้ง บัญชีเลขที่ 018552855960
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจิตติพัฒน์ ปัทมินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสุคิริน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทักษพร พูลศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 41,978.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 41,978.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรวิวรรณ ชูชายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน