โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) เพื่อลดจำนวนผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) การคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (2) ฟื้นฟูความรู้แกนนำดูแลกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยโรค ผ่านระบบออนไลน์ (3) ติดตามกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวานและติดตามกลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตด้วยตนเองที่ที่บ้าน (HMBP) (4) จัดทำฐานข้อมูลประชากรกลุ่มอายุ 15-34 ปี และกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไป (5) ให้กลุ่มสงสัยโรคความดันโลหิตสูงวัดความดันด้วยตนเองที่บ้าน (HMBP) ติดต่อกันเป็นเวลา 7 วัน และประเมินผลการวัดความดันโลหิตที่บ้าน (HMBP) (6) ติดตามกลุ่มสงสัยโรคความดันที่ได้รับการวัดความดันโลหิต น้อยกว่าหรือเท่ากับ 135/85 mmHg พบแพทย์เพื่อเข้าสู่กระบวนการรักษา (7) ติดตามกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวานให้ได้รักการตรวจ FBS ซ้ำและ ผล FBS มากกว่าหรื่อเท่ากับ 126 mg/dl ติดต่อกัน 2 ครั้ง ติดตามให้พบแพทย์เพื่อเข้าสู่กระบวนการรักษา (8) จัดซื้ออุปกรณ์สำหรับตรวจน้ำตาลในเลือด (9) คัดกรองโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงหัวใจและหลอดเลือด ในกลุ่มประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป (10) ให้ความรู้ในกลุ่มปกติ เรื่องโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงปัจจัยเสี่ยง 3อ. 2ส. ให้ความรู้ผ่านแผ่นพับ คิวอาร์โค้ด (11) แจ้งผลการคัดกรองและการปฏิบัติตัวตามความเสี่ยงของแต่ละบุคคลผ่านใบแจ้งผลการคัดกรอง (12) แจ้งผลการคัดกรองและการปฏิบัติตัวตามความเสี่ยงของแต่ละบุคคลผ่านใบแจ้งผลการคัดกรอง
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...