กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ราตาปันยัง

ที่ 004/2567
วันที่ 19 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลราตาปันยัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ราตาปันยัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม กิจกรรมป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลราตาปันยัง จำนวน 51,125.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลราตาปันยัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,125.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลราตาปันยัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายรุ่งอรุณ มณีรัตน์
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 196,038.74 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นหกพันสามสิบแปดบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาซน๊ะ เจะโก๊ะผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์สุพัฒน์ ผสมทรัพย์นักวิชาการศึกษาปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลราตาปันยัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรุ่งอรุณ มณีรัตน์นิติกรปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัชนี นาแวนายกองค์การบริหารส่วนตำบลราตาปันยัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43755151
ลงวันที่ 19 มกราคม 2567
จำนวนเงิน 51,125.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลราตาปันยัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อ การเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 0118126294
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัชนี นาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลราตาปันยัง

ลงชื่อ
 
(
นายรุ่งอรุณ มณีรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกรปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวายุ มามุ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัสตะห์ มะกุล
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาซน๊ะ เจะโก๊ะนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ รักษาการในตำแหน่ง นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน