กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ย่านซื่อ

ที่ 11/2567
วันที่ 18 มีนาคม 2567

เรียน นายก อบต.ย่านซื่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ย่านซื่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ จำนวน 41,539.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสามสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,300.00 บาท (ห้าพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววราภรณ์ จันทระ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุภา จิ้วตั้น
)
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 23,557.19 บาท (สองหมื่นสามพันห้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรทัย สุนทรเต็มเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนาวี ขันตีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ย่านซื่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนาวี ขันตีผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัด องค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณภัทร ผลิผลนายกองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,300.00 บาท (ห้าพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาววราภรณ์ จันทระ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส. สาขา กันตัง บัญชีเลขที่ 01-257-2-3681
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณภัทร ผลิผล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ

ลงชื่อ
 
(
นางสาววราภรณ์ จันทระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรทัย สุนทรเต็มเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน