กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เมาะมาวี

ที่ 012
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลเมาะมาวี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เมาะมาวี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการมัสยิดส่งเสริมสุขภาพ เทิดพระเกิยรติ 72 พรรษา ประจำปี2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดเราฏอตุลอิบาดะห์ จำนวน 25,500.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดเราฏอตุลอิบาดะห์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,500.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) มัสยิดเราฏอตุลอีบาดะห์(ดูซงปันยัง) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสารีนา ปากบารา
)
ผอ.กองสาธารสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 175,062.12 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นห้าพันหกสิบสองบาทสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัคลีดา เบ็ญอาบูบาการ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาดียะห์ เจะมะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลเมาะมาวี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหะมะ สาแลเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวหามะนาวาวี หะยีอาซา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,500.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ มัสยิดเราฏอตุลอีบาดะห์(ดูซงปันยัง)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010118153075
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายแวหามะนาวาวี หะยีอาซา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาดียะห์ เจะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาดียะห์ เจะมะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน