กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อัยเยอร์เวง

ที่ 12/2567
วันที่ 29 มกราคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อัยเยอร์เวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อทางผิวหนัง ตามหลักสุขบัญญัติ 10 ประการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ตาดีกานูรุลฮูดา กม.29 จำนวน 22,445.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่ร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ตาดีกานูรุลฮูดา กม.29 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,445.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่ร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์การศึกษาอิสลามประจำมัสยิด (ตาดีกา) นูรุลฮูดา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุสริน ดือเระ
)
พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,280,692.87 บาท (หนึ่งล้านสองแสนแปดหมื่นหกร้อยเก้าสิบสองบาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณริศา หะยีมามุเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,445.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ พรมปั้นรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,445.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัญชลี นฤมาณพงศกรรักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,445.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุร์รามัน ตุสาตูนายกองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,445.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่ร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์การศึกษาอิสลามประจำมัสยิด (ตาดีกา) นูรุลฮูดา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาเบตง บัญชีเลขที่ 011612358622
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซอลาฮุดดีน ยาญา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนิสา ยี่สุ่นทรง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รักษาราชการแทน ผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,445.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,445.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุสริน ดือเระพยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน