กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ธารคีรี

ที่ ?
วันที่ 23 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ธารคีรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการมารดาปลอดภัยห่างไกลครรภ์เสี่ยงปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม. จำนวน 14,318.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสามร้อยสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม. มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,318.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสามร้อยสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสิรินดา มือและ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสวลี บุญฤทธิ์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 365,700.09 บาท (สามแสนหกหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายธนากร สุนสนามรองปลัด อบต.ธารคีรี รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,318.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะรอกีเยาะ มันได้เจะผู้อำนวยกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,318.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนากร สุนสนามรองปลัด อบต.ธารคีรี รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,318.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะอารี เจะมะสอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,318.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสามร้อยสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม.
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018992474429
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสะอารี เจะมะสอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะรอกีเยาะ มันได้เจะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,318.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,318.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะรอกีเยาะ มันได้เจะผู้อำนวยการกองคลังรกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน