กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปริก

ที่ 12/2567
วันที่ 26 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปริก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปริก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายในเยาวชนมุสลิม องค์การบริหารส่วนตำบลปริก ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 51,150.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,150.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลปริก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอุดม รัตนะเพ็ง
)
รองปลัด อบต.ปริก รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 725,654.35 บาท (เจ็ดแสนสองหมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบสี่บาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุณี เจ๊ะจาโรจน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุณี เจ๊ะจาโรจน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปริก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุดม รัตนะเพ็งรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปริก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายระเวียง เพ็ชรแก้วนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปริก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 51,150.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลปริก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสะเดา บัญชีเลขที่ 016342466053
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายระเวียง เพ็ชรแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปริก

ลงชื่อ
 
(
นายไสว จู้เท่า
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุณี เจ๊ะจาโรจน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน