กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยาบี

ที่ 6/2567
วันที่ 6 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยาบี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยาบี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โรงเรียนยาบีบรรณวิทย์ใส่ใจสุขภาพ ปลูกผักสวนครัวปลอดสารพิษ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนยาบีบรรณวิทย์ จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนยาบีบรรณวิทย์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวัชรินทร์ ทองอินทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ อดุลรัส
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยาบี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 249,719.95 บาท (สองแสนสี่หมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสิบเก้าบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาเซียะห์ เลาะเมาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายใจ ระเหมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยาบี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ อดุลรัสปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยาบี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะห์ เจะปอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนยาบีบรรณวิทย์ (เงินอุดหนุนทั่วไป)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส. สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 010112956772
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายใจ ระเหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะห์ เจะปอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยาบี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายใจ ระเหมผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน