กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเตราะบอน

ที่ 67-L3054-1-01
วันที่ 24 มกราคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเตราะบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเตราะบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพโดยการเต้นแอโรบิค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลเตราะบอน จำนวน 38,613.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหกร้อยสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลเตราะบอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,613.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหกร้อยสิบสามบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลเตราะบอน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรชร เฮ่าบุญ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 669,743.68 บาท (หกแสนหกหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบสามบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัยนี มะดีเยาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 38,613.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูไรนี มาลายาปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเตราะบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,613.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูไรนี มาลายาปลัดเทศบาลตำบลเตราะบอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,613.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบรอเฮ็ง ดอมะนายกเทศมนตรีตำบลเตราะบอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 36221275
ลงวันที่
จำนวนเงิน 38,613.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหกร้อยสิบสามบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลเตราะบอน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรเเละสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018112531465
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบรอเฮ็ง ดอมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเตราะบอน

ลงชื่อ
 
(
(นางสาวอรชร เฮ่าบุญ)
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,613.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,613.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัยนี มะดีเยาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน