กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละไกรทอง

ที่ 03/2566
วันที่ 26 ธันวาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละไกรทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการลดเสี่ยง ลดโรคเรื้อรัง ความดันโลหิตสูงและเบาหวาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านหมู่ที่ 2 จำนวน 17,275.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านหมู่ที่ 2 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,275.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟูซียะห์ ลอมา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟูซียะห์ ลอมา
)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 388,211.53 บาท (สามแสนแปดหมื่นแปดพันสองร้อยสิบเอ็ดบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮานานี หะยีมิงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮานานี หะยีมิงผู้อำนวยกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฟาอีส เบญญามีนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมาน ยูโซะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,275.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านหมู่ที่ 2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสายบุรี บัญชีเลขที่ 018112545983
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฟาอีส เบญญามีน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง

ลงชื่อ
 
(
นายรังสฤษฏ์ สามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟูซียะห์ ลอมา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮานานี หะยีมิงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน