กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองปาง

ที่ 16/2567
วันที่ 24 มกราคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองปาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองปาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์เด็กไทยใส่หมวกกันน็อค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลคลองปาง จำนวน 4,500.00 บาท (สี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลคลองปาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,500.00 บาท (สี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวลักณา รักราวี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเจษฏากรณ์ วีระสุข
)
หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองปาง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 79,124.86 บาท (เจ็ดหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบสี่บาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรวรรณ ไชยคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิภาวดี อิล่องรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองปาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิม สีสุขปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกลักษณ์ แก้วศรีสุขนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค C28736037
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,500.00 บาท (สี่พันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลคลองปาง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษคร รัษฎา บัญชีเลขที่ 785-2-81531-5
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเอกลักษณ์ แก้วศรีสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองปาง

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิภาวดี อิล่อง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองปาง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรวรรณ ไชยคงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน