กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาตอง

ที่ 10/2567
วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก อบต.กาตอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาตอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก รพ.สต.บ้านปาแดรู อ.ยะหา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม SRRT รพ.สต.บ้านปาแดรู จำนวน 23,000.00 บาท (สองหมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม SRRT รพ.สต.บ้านปาแดรู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,000.00 บาท (สองหมื่นสามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเจ๊ะวาดี ดือราฮิง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะวาดี ดือราฮิง
)
ชมรม SRRT รพ.สต.บ้านปาแดรู
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 258,831.85 บาท (สองแสนห้าหมื่นแปดพันแปดร้อยสามสิบเอ็ดบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายภูวนัย มโนวิไลกุลผู้ช่วยเลขานุการกองทุน ฯ อบต.กาตอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา เจะมะสองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน อบต.กาตอง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.กาตอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ แทนโปเลขานุการกองทุนหลักประกันสขภาพตำบลกาตอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิริยา ลาแปประธานกองทุนฯ อบต.กาตอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23859810
ลงวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2567
จำนวนเงิน 23,000.00 บาท (สองหมื่นสามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม SRRT รพ.สต.บ้านปาแดรู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013612421287
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนฯ อบต.กาตอง

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา เจะมะสองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน อบต.กาตอง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน