กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเป้า

ที่ 33/2567
วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบางเป้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเป้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบางเป้าเฝ้าระวังป้องกันเด็กจมน้ำ ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบางเป้า จำนวน 55,650.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบางเป้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 55,650.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนภสร อนันต์มั่งคั่ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรัตน์ชวดี อิสสะโร
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 585,912.99 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นห้าพันเก้าร้อยสิบสองบาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรัตน์ชวดี อิสสะโรนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 55,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ สุวรรณมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบางเป้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 55,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโชคชัย รอดรักษาผู้อำนวยการกองช่าง รก. ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 55,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายละดม เชื้อช่วยนายกเทศมนตรีตำบลบางเป้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 55,650.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลบางเป้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 01257239343
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายละดม เชื้อช่วย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบางเป้า

ลงชื่อ
 
(
นายวิเชียร สุนธนนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล รก. ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 55,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 55,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรัตน์ชวดี อิสสะโรนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน