กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนโนรี

ที่ 04/2567
วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนโนรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบเพื่อสุขภาพ ปลอดภัย ห่างไกลโรค ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี จำนวน 59,162.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยหกสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 59,162.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยหกสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัญชนา ชูปาน
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 247,263.56 บาท (สองแสนสี่หมื่นเจ็ดพันสองร้อยหกสิบสามบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะ สุหลงหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 59,162.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดวงกมล ขวัญมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 59,162.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบลทิพย์ อินทันแก้วรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 59,162.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอราลี กะจิ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 59,162.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยหกสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานาประดู่ บัญชีเลขที่ 016112547999
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอราลี กะจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางดวงกมล ขวัญมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 59,162.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 59,162.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดวงกมล ขวัญมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน