กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชุมพล

ที่ 21/67
วันที่ 14 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชุมพล

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชุมพล ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายและเล่นกีฬาในโรงเรียนวัดทุ่งยาว (สิริราษฎร์สามัคคี) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดทุ่งยาว(สิริราษฎร์สามัคคี) จำนวน 27,730.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดทุ่งยาว(สิริราษฎร์สามัคคี) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,730.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รร. วัดทุ่งยาว(สิริราษฎร์สามัคคี) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุฑามาศ ทับชุม
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 345,095.32 บาท (สามแสนสี่หมื่นห้าพันเก้าสิบห้าบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลัดดาวัลย์ สงจันทร์
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,730.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐิติพร พ่วงแสง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชุมพล
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,730.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสัมภาษณ์ เหน็บบัว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,730.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุชาติ นิ่มวุ่น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,730.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ รร. วัดทุ่งยาว(สิริราษฎร์สามัคคี)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุชาติ นิ่มวุ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลัดดาวัลย์ สงจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,730.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,730.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐิติพร พ่วงแสงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน