กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

ที่ 13/2567
วันที่ 27 มีนาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนารูปแบบการดำเนินงาน ป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ตำบลเขาขาว ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเริมสุขภาพตำบลเขาขาว จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเริมสุขภาพตำบลเขาขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายรุ่งศักดิ์ จอสกุล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุศิรา สอเหลบ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 237,869.61 บาท (สองแสนสามหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยหกสิบเก้าบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจรุงกลิ่น ปาละสันเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุศิรา สอเหลบนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย ชูนวลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรวุฒิ ปาละสันนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.เขาขาว (โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาละงู จ.สตูล บัญชีเลขที่ 011752465745
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย ชูนวล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุศิรา สอเหลบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจรุงกลิ่น ปาละสันเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน