กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าบอน

ที่ 11/2567
วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการดูแลผู้สูงอายุข้อเข่าเสื่อมด้วยการแพทย์แผนไทย ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าบอน จำนวน 38,560.00 บาท (สามหมื่นแปดพันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าบอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,560.00 บาท (สามหมื่นแปดพันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายชยธร แก้วลอย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิติมา คงทอง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 494,139.09 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยสามสิบเก้าบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดรุณี แก้วจินดาอนุกรรมการการเงิน การบัญชีและพัสดุ กองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 38,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดรุณี แก้วจินดารักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงศ์ปณต ศรียาทิวัตถ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ สุขจันทร์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าบอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 40684135
ลงวันที่
จำนวนเงิน 38,560.00 บาท (สามหมื่นแปดพันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ต.ท่าบอน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาระโนด บัญชีเลขที่ 000820155077
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ สุขจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าบอน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิติมา คงทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผูู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชยธร แก้วลอย
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางศิริพักตร์ บัวแก้ว
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดรุณี แก้วจินดาอนุกรรมการการเงิน การบัญชีและพัสดุ กองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน