กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สากอ

ที่ 1/2567
วันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สากอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังโรคติดต่อในชุมชน ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชนตำบลบ้านกลูบี จำนวน 21,620.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชนตำบลบ้านกลูบี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,620.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ประธาน ศ.ส.ม.ช.บ้านกลูบี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิ
)
ผู้อำนวยการกองคลัง (นักบริหา่รงานการคลัง)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 778,363.15 บาท (เจ็ดแสนเจ็ดหมื่นแปดพันสามร้อยหกสิบสามบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิผู้อำนวยการกองคลัง (นักบริหา่รงานการคลัง)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิผู้อำนวยการกองคลัง (นักบริหา่รงานการคลัง)
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะอารี ดีมูเละปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนิรุทธิ์ จารมะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06585037
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,620.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชนตำบลบ้านกลูบี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสุไหงปาดี บัญชีเลขที่ 011552859546
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอนิรุทธิ์ จารมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสากอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง (นักบริหารงานการคลัง)
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิผู้อำนวยการกองคลัง (นักบริหา่รงานการคลัง)
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 3 ฉบับ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน