กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอลอตันหยง

ที่ 025/67
วันที่ 6 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอลอตันหยง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองค้นหาผู้ป่วย โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มแกนนำอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านโคกโตนด จำนวน 37,750.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มแกนนำอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านโคกโตนด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,750.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวปาตีเมา๊ะ ระโอะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชุติกานต์ เพชรทอง
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 139,494.12 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นเก้าพันสี่ร้อยเก้าสิบสี่บาทสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุราวรรณ หนูชูแก้วนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 37,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางหวันสม กาหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเชิดชัย พรหมราชแก้วปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะดารี เจ๊ะมะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 37,750.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวปาตีเม๊าะ ระโอะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเชิดชัย พรหมราชแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง

ลงชื่อ
 
(
นางหวันสม กาหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางหวันสม กาหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน