กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางกล่ำ

ที่ 12/2567
วันที่ 23 กันยายน 2567

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางกล่ำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บางกล่ำ ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ จำนวน 52,850.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,715.00 บาท (สองพันเจ็ดร้อยสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายบุญเจอ กัลยาศิริ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายหนึ่งบุรุษ ศิริเหลือ
)
นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 149,604.12 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเก้าพันหกร้อยสี่บาทสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางธันยา จารุสารผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,715.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธันยา จารุสารผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,715.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอักษร บุตรโคตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,715.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเจอ กัลยาศิริปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 19316642
ลงวันที่ 26 กันยายน 2567
จำนวนเงิน 2,715.00 บาท (สองพันเจ็ดร้อยสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้าน พีเอ็นบุ๊ค โดย นางสาวธันยนันท์ เหมกุลสิทธิเดช
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอักษร บุตรโคตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ

ลงชื่อ
 
(
นายสิปปวิชญ์ หน่อทองแดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางกล่ำ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,715.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธันยนันท์ เหมกุลสิทธิเดช
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,715.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธันยา จารุสารผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน