กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะลิบง

ที่ 67-L1461-02-05
วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะลิบง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะลิบง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนอารมณ์ดี ทุกชีวีมีสุข (บาสโลบ) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านเกาะมุกด์ จำนวน 46,940.00 บาท (สี่หมื่นหกพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านเกาะมุกด์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 46,940.00 บาท (สี่หมื่นหกพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวันดี หญ้าปรัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญภัสร์ ขาวดี
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 611,000.55 บาท (หกแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปราณี สารสิทธิ์เจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 46,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวภาพ เพชรโชติหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะลิบง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 46,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรารัตน์ แก้วพิทักษ์รองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะลิบง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 46,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิพร จิเหลานายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะลิบง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 46,940.00 บาท (สี่หมื่นหกพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.บ้านเกาะมุกด์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 012572407567
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิพร จิเหลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะลิบง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรารัตน์ แก้วพิทักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะลิบง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 46,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 46,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวภาพ เพชรโชติหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน