กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระหวะ

ที่ 08/2567
วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกระหวะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระหวะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเสริมสร้างความรู้การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งเต้านม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกระหวะ จำนวน 9,265.00 บาท (เก้าพันสองร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกระหวะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,265.00 บาท (เก้าพันสองร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวกูดะห์ เจะหนิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายประศิษ ขวัญแก้ว
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 157,651.24 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเจ็ดพันหกร้อยห้าสิบเอ็ดบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฆาเยาะ แสมงยีตำแหน่งผู้ตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,265.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฆาเยาะ แสมงยีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกระหวะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางโรฮานี ยามิลูเด็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกระหวะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโสนิล เจ๊ะนินายกองค์การบริหารส่วนตำบลกระหวะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,265.00 บาท (เก้าพันสองร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกระหวะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส.ปาลัส บัญชีเลขที่ 017112639358
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายโสนิล เจ๊ะนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกระหวะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฆาเยาะ แสมงยี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกูดะห์ เจะหนิ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,265.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทรา เรืองช่วยนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน