กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครหาดใหญ่

ที่ 49/2567
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกเทศมนตรีนครหาดใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครหาดใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การควบคุมโรคติดต่อที่มียุงเป็นพาหะในชุมชนสถานีอู่ตะเภา ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนสถานีอู่ตะเภา จำนวน 13,290.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสองร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนสถานีอู่ตะเภา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,290.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสองร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชุมชนสถานีอู่ตะเภา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,961,251.26 บาท (สามล้านเก้าแสนหกหมื่นหนึ่งพันสองร้อยห้าสิบเอ็ดบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอิงธชา ธิบดีมีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,290.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีนครหาดใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,290.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,290.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,290.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสองร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชุมชนสถานีอู่ตะเภา โดย นางธัญญรัตน์ พูลเกิด และ นายสมนึก คำจ้อย น.ส. ซีตีอ่าหยาด บุญเลิศ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,290.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,290.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน