กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองบ้านพรุ

ที่ 12/2567
วันที่ 2 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองบ้านพรุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองบ้านพรุ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทุกช่วงวัยใส่ใจสุขภาพด้วยการเต้นลีลาศและไลน์แด๊นซ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมลีลาศเทศบาลเมืองบ้านพรุ จำนวน 44,920.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมลีลาศเทศบาลเมืองบ้านพรุ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 44,920.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสมมาศ เกษสุมล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุจิยา สุขมี
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,602,263.30 บาท (หนึ่งล้านหกแสนสองพันสองร้อยหกสิบสามบาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางดวงใจ อ่อนแก้วพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 44,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ยั่งยืนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองบ้านพรุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 44,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจำเริญ สุดรามปลัดเทศบาลเมืองบ้านพรุ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 44,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย รัตนพันธ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 44,920.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมลีลาศเทศบาลเมืองบ้านพรุ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบ้านพรุ บัญชีเลขที่ 010342688045
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย รัตนพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุจิยา สุขมี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 44,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 44,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดวงใจ อ่อนแก้วพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน