กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขัน

ที่ 020/67
วันที่ 16 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โรงเรียนพ่อแม่ในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก องค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ูศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ควนขัน จำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ูศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ควนขัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาร๊ะ งะสมัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิชัย สำเริง
)
ตำแหน่งผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 500,584.96 บาท (ห้าแสนห้าร้อยแปดสิบสี่บาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนันทา สมันตรัฐตำแหน่งนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาไล สุวรรณมณีตำแหน่งผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิชัย สำเริงผอ.กองสาธารณสุขฯ รักษาราชแทน ปลัดอบต.ควนขัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูเร๊าะ จิเบ็ญจะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ควนขัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ้เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (สาขาสตูล) บัญชีเลขที่ 0107524332283
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูเร๊าะ จิเบ็ญจะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน

ลงชื่อ
 
(
นางมาไล สุวรรณมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาร๊ะ งะสมัน
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายชุกรี เล่ทองคำ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันทิยา นัครีผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน