กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขนุน

ที่ 31/2567
วันที่ 16 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขนุน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมศักยภาพ อสม.เพื่อเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็ก 0-5 ปีในชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาหยา จำนวน 10,025.00 บาท (หนึ่งหมื่นยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาหยา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,025.00 บาท (หนึ่งหมื่นยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนวลอนงค์ สุขเกษม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชุมนุม ช่วยคุณูปการ
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษาฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 110,114.92 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยสิบสี่บาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัตรา ชูกลิ่นหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบังอร คชสิงห์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเศรษฐา ชูดำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย มูสิกะเจริญนายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53250960
ลงวันที่ 16 กุมภาพันธ์ 2567
จำนวนเงิน 10,025.00 บาท (หนึ่งหมื่นยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภ่าพตำบลบ้านนาหยา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย มูสิกะเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัตรา ชูกลิ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบังอร คชสิงห์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน