กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ระแว้ง

ที่ 06
วันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลระแว้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ระแว้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานในพื้นที่ตำบลระแว้ง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลระแว้ง จำนวน 77,730.00 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลระแว้ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 77,730.00 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรอกาเยาะ นาวานิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยามีละห์ มะแส
)
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 356,928.14 บาท (สามแสนห้าหมื่นหกพันเก้าร้อยยี่สิบแปดบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางยามีละห์ เจ๊ะอาลีเจ้าพนักงานพัสดุ รักษาราชการแทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 77,730.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรอน มูซอรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลระแว้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 77,730.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัมรอน มูซอรก.ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลระแว้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 77,730.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี กาซอนายกองค์กาารบริหารส่วนตำบลระแว้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2567
จำนวนเงิน 77,730.00 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลระแว้ง หมู่ 4
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี กาซอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์กาารบริหารส่วนตำบลระแว้ง

ลงชื่อ
 
(
นายอัมมัรร์ ยีกาเดร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 77,730.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 77,730.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรอน มูซอรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน