กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองช้างแล่น

ที่ 7/2567
วันที่ 16 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก อบต.หนองช้างแล่น

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองช้างแล่น ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันควบคุมโรคไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านห้วยน้ำเย็น จำนวน 32,350.00 บาท (สามหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านห้วยน้ำเย็น มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,350.00 บาท (สามหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายภาคิน แก่นอินทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหนึ่งฤทัย ตุงเยด
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 557,304.72 บาท (ห้าแสนห้าหมื่นเจ็ดพันสามร้อยสี่บาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวารุณี ขวัญดีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวารุณี ขวัญดีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.หนองช้างแล่น
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ หอมแก้วรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.หนองช้างแล่น
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติพงษ์ เลิศประดับพรนายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองช้างแล่น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33468453
ลงวันที่ 16 กุมภาพันธ์ 2567
จำนวนเงิน 32,350.00 บาท (สามหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากกองทุนฯ สอ.บ้านห้วยน้ำเย็น
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572900973
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติพงษ์ เลิศประดับพร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองช้างแล่น

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ หอมแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.หนองช้างแล่น
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภาคิน แก่นอินทร์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวารุณี ขวัญดีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน