กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกรูด

ที่ 09/2567
วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะกรูด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกรูด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฝึกอบรมการออกกำลังกาย ด้วยทักษะกีฬาฟุตบอลเพื่อสุขภาพสำหรับเยาวชนบ้านป่ากัน ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมฟุตบอลเยาวชนบ้านป่ากัน จำนวน 12,775.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมฟุตบอลเยาวชนบ้านป่ากัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,775.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสัมฤทธิ์ ดวงจันทร์ และนางณิชารีย์ แก้วสุวรรณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรัยณี เจ๊ะบือราเฮง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 315,539.81 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยสามสิบเก้าบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัชยา ปะติสุวรรณ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,775.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกณิการ์ แก้วเคียงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะกรูด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,775.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธเนศ กาญจนบูรภิภพปลัดเทศบาลตำบลมะกรูด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,775.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปาณศักดิ์ สายทองนายกเทศมนตรีตำบลมะกรูด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,775.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมฟุตบอลเยาวชนบ้านป่ากัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาโคกโพธิ์ บัญชีเลขที่ 019112473223
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปาณศักดิ์ สายทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลมะกรูด

ลงชื่อ
 
(
นายธเนศ กาญจนบูรภิภพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลมะกรูด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,775.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,775.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัชยา ปะติสุวรรณ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน