กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าแก่บ่อหิน

ที่ 5/2567
วันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก อบต.ป่าแก่บ่อหิน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าแก่บ่อหิน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองความผิดปกติสายตาและแก้ไขปัญหาการมองเห็นไม่ชัดในกลุ่มผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งดินลุ่ม จำนวน 24,300.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งดินลุ่ม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,300.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายประชา หนูหมาด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวิภารัตน์ เอี้ยวซิโป
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 248,858.19 บาท (สองแสนสี่หมื่นแปดพันแปดร้อยห้าสิบแปดบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวิภารัตน์ เอี้ยวซิโปผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประไพ ฤทธิมาศผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ป่าแก่บ่อหิน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดลรอสัก รอเกตปลัด อบต.ป่าแก่บ่อหิน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชยาเทพ สินจรูญศักดิ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าแก่บ่อหิน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49323375
ลงวันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2567
จำนวนเงิน 24,300.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยทุ่งดินลุ่ม โครงการหลักประกันสุขภาพ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส. บัญชีเลขที่ 016752363555
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชยาเทพ สินจรูญศักดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าแก่บ่อหิน

ลงชื่อ
 
(
นางวิภารัตน์ เอี้ยวซิโป
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประไพ ฤทธิมาศผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน